Переломы лодыжек

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы
Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения.

 

Классификация

  • Анатомическая
  • Однолодыжечные.
  • Двухлодыжечные.
  • Трехлодыжечные


Классификация AO/ASIF
Основана с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки).

Тип А
Перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки.
А2 + перелом медиальной лодыжки.
А3 + перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента.

Тип В
Перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки.
В2 + перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза.
В3 + перелом заднего края большеберцовой кости.

Тип С
Перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).

Диагностика
Рентгенологическое обследование
Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Компьютерная томография является дополнительным методом диагностики и выполняется после анализа рентгенограмм, выполненных в стандартных проекциях.

Лечение
Целью лечения повреждений является восстановление анатомических взаимоотношений в голеностопном суставе. Длина и ротационные взаимоотношения малоберцовой кости имеют первостепенное значение при восстановлении.

Консервативное лечение
Показания

  • Стабильные переломы без смещения с неповрежденным межберцовым синдесмозом или со смещением фрагментов, при которых анатомическое восстановление достижимо закрытым путем.
  • Нестабильное и множественное повреждение у пациентов с противопоказаниями к оперативному вмешательству (общесоматические и локальное противопоказания).

У пациентов со стабильными повреждениями без смещения производится фиксация шиной со стременем или съемным ортезом, которые обеспечивают ходьбу с полной осевой нагрузкой на конечность.

Конечности придают возвышенное положение с применением сухого холода. После производится фиксация длинной повязкой с обеспечением ротационной стабильности в голеностопном суставе на 4-6 недель под динамическим рентгенологическим контролем репонированного положения и процесса консолидации. При достижении сращения повязка переводится в короткую шину. Осевая нагрузка разрешается по достижению сращения. С 4 недели разрешается дозированная нагрузка на конечность.

Оперативное лечение
Показания

  • Неудача при достижении или удержании репозиции фрагментов перелома при закрытом вправлении с наличием податливых мягких тканей.
  • Нестабильные повреждения, которые являются следствием смещения таранной кости или расширения расстояния между берцовыми костями на уровне голеностопного сустава.
  • Открытые переломы.


Послеоперационное ведение
Активные движения в голеностопном суставе разрешаются на 2-3 дни после операции. При использовании позиционного винта полная осевая нагрузка разрешается после удаления его через 6-8 недель.