Три операції на великому пальці: яка з них підійде саме вам?

Різниця між методами hallux valgus – це те, про що пацієнти запитують мене мало не щодня. І щоразу я думаю: добре, що запитують. Тому що ще кілька років тому люди просто погоджувались на те, що пропонував хірург, навіть не розуміючи, чим одна операція відрізняється від іншої.

Ось вам сценарій, який трапляється частіше, ніж хотілось би. Жінка років сорока п’яти – назвемо її Оленою – приходить на прийом з черговою парою туфель у руках. Не на ногах, а в руках. Тому що взути їх вже неможливо. Великий палець завернувся так, що здається, він намагається сховатися під сусідній. Болить при ходьбі, болить у спокої, болить уночі. І вона каже: “Мені сказали, що треба різати. Але я боюся.” Нормальна реакція, погодьтесь.

Так от, “різати” – це не одна операція. Це мінімум три принципово різні підходи, і вибір між ними залежить від купи факторів. Давайте розберемось.

Що взагалі відбувається з пальцем при hallux valgus

Перш ніж говорити про операції – пару слів про саму проблему, бо без цього контексту подальше не дуже зрозуміє. Hallux valgus – це не просто “кісточка виросла”, як прийнято казати в народі. Це відхилення першої плеснової кістки назовні і самого великого пальця – всередину. Виникає характерний кут між ними, і чим він більший – тим серйозніша деформація.

Симптоми добре знайомі тим, хто з цим стикався: постійний набряк і почервоніння в ділянці суглоба, пекучий біль при ходьбі і після неї, мозолі під другим-третім пальцями (тому що навантаження перерозподілилось не туди), неможливість носити нормальне взуття. Іноді – оніміння пальців, особливо вранці. А у запущених випадках палець взагалі лягає на сусідній або під нього, і тоді вже не до жартів.

Консервативне лікування – фізіотерапія, ортези, правильне взуття, протизапальні – може суттєво полегшити стан і уповільнити прогресування. Але якщо кут деформації перевищує певне значення, або якщо людина страждає роками і консерватизм вже не допомагає, хірургія стає логічним наступним кроком.

Метод Scarf: той самий “класик”

Scarf-остеотомія – це, мабуть, найпоширеніший метод у сучасній ортопедії при помірних і виражених деформаціях. Назву вона отримала через форму розпилу кістки – якщо дивитись збоку, він нагадує букву Z або хустку (scarf по-англійськи і є “хустка”). Хірург робить Z-подібний розпил першої плеснової кістки, зміщує фрагменти у потрібне положення і фіксує їх титановими гвинтами.

Що мені в ній подобається – і я кажу це як людина, яка цих операцій зробила чимало – так це гнучкість. Можна одночасно скоригувати кут відхилення, вкоротити або подовжити кістку, змінити її нахил. Такий собі “тюнінг під конкретного пацієнта”. Показання – кут HVA від 20 до 40 градусів, нормальна якість кісткової тканини, відсутність тяжкого артрозу суглоба.

Реабілітація після Scarf зазвичай займає 6-8 тижнів у спеціальному взутті з розвантаженням переднього відділу стопи. Повернення до звичного активного життя – місяці три-чотири. Не швидко, але результат стабільний і передбачуваний.

Chevron: простіше, але не для всіх

Chevron-остеотомія – менш масштабне втручання. Розпил тут V-подібний (chevron – це і є “шеврон”, кутовий знак), розташований в голівці плеснової кістки. Кістку зміщують, фіксують одним гвинтом. Технічно простіше, менше травматизація тканин, коротший час операції.

Але є нюанс. Chevron добре працює при легких і помірних деформаціях – кут HVA до 25-30 градусів. Якщо деформація виражена, цей метод може дати недостатню корекцію. Тобто операцію зробили, але через кілька років все повернулось. Я бачив такі випадки – і пацієнтам від цього не легше.

Зате в правильно відібраних пацієнтів Chevron дає чудові результати: менше болю після операції, швидше загоєння, і пацієнт вже через 4-5 тижнів починає потихеньку ходити у звичному взутті. Для молодших пацієнтів з невеликою деформацією – дуже гідний варіант.

MIS: хірургія через дірочку

MIS розшифровується як Minimally Invasive Surgery – мінімально інвазивна хірургія. І це дійсно революція, якщо чесно. Хірург робить кілька розрізів завдовжки 2-3 міліметри, вводить спеціальні мікроінструменти і під рентген-контролем проводить корекцію.

Жодного великого розрізу. Мінімальна травма м’яких тканин. Менше болю після операції. Набряк спадає набагато швидше. Пацієнт уже на наступний день може вставати і обережно ходити.

Звучить як ідеал, так? Але є “але”. По-перше, MIS потребує дуже специфічного навчання хірурга і спеціального обладнання – не кожна клініка це має. По-друге, техніка складна, і при недостатньому досвіді ризик помилки вищий, ніж при відкритій операції. По-третє, при дуже вираженій деформації або супутніх проблемах (наприклад, артроз суглоба) MIS може бути недостатнім.

Але в правильних руках і при правильних показаннях – це справді чудовий метод. Особливо для людей, які хочуть швидко повернутись до активного життя.

Як вибрати між Scarf, Chevron і MIS: що каже практика

Якщо коротко – вибирає не пацієнт і не маркетолог клініки. Вибирає рентген і досвід хірурга. Ось орієнтовна логіка:

• Легка деформація (кут до 25 градусів) – Chevron або MIS
• Помірна деформація (25-40 градусів) – Scarf або MIS (залежно від анатомії і досвіду хірурга)
• Виражена деформація або рецидив після попередньої операції – Scarf, іноді в поєднанні з втручанням на м’яких тканинах
• Пацієнт хоче швидку реабілітацію і є кваліфікований MIS-хірург – MIS розглядається в першу чергу

Є ще фактори: вік пацієнта, якість кісток, наявність артрозу, активність людини. Тому “я хочу MIS, бо швидко” – це не медичний аргумент. Розумію бажання, але рішення має прийматись на підставі обстеження.

Реабілітація: про що зазвичай не говорять заздалегідь

Операція – це половина справи. Реабілітація – друга половина, і тут часто виникають сюрпризи.

Після будь-якої з трьох методик перші два тижні ходити треба в спеціальному взутті, яке розвантажує передній відділ стопи. Так, це незручно. Так, виглядає кумедно. Але це критично для правильного зрощення кістки.

Набряк після операції – це норма і може триматись до 3-4 місяців. Людей це лякає, але в цьому немає нічого страшного – стопа взагалі схильна до набряків через особливості кровообігу.

Фізіотерапія після операції прискорює відновлення суттєво. Ультразвук, лімфодренажний масаж, пізніше – вправи на відновлення сили м’язів. Хто нехтує – той потім дивується, чому нога “не та”.

І ще момент, про який я завжди кажу пацієнтам: операція виправляє деформацію, але не міняє біомеханіку стопи автоматично. Якщо після операції носити ту саму незручну вузьку взуття на підборах і не думати про ортопедичні устілки – ризик рецидиву зростає. Це не лякалка, це факт.

Висновок: не бійтесь операції, бійтесь зволікання

Знаєте, що мене найбільше засмучує в роботі? Коли пацієнт приходить із деформацією, яку ми могли б виправити легким методом п’ять років тому, а зараз маємо вже артроз суглоба, деформацію сусідніх пальців і практично зруйновану біомеханіку стопи. І людина каже: “Я боялась операції і чекала, що само пройде.”

Не проходить. На жаль.

Якщо ваш великий палець почав помітно відхилятись, якщо з’явилась “кісточка”, якщо взуття підібрати стає все складніше – це привід прийти на консультацію. Не на операцію одразу, а просто поговорити, зробити рентген, зрозуміти, на якій стадії процес і що робити далі.

Я приймаю в Києві, в Клініці Лінько. І перша річ, яку я роблю на консультації – це не записую на операцію, а намагаюсь разом з пацієнтом зрозуміти, чи є взагалі потреба в хірургії зараз. Іноді достатньо змінити взуття і підібрати устілки. Але якщо операція потрібна – краще зробити її вчасно і правильним методом, ніж чекати, поки ситуація ускладниться.

Поширені питання

1. Яка операція при hallux valgus найменш болюча?

MIS (мінімально інвазивна хірургія) зазвичай дає найменший больовий синдром після операції завдяки мінімальній травмі тканин. Але вибір методу залежить не від больового порогу пацієнта, а від ступеня деформації та показань.

2. Чи може деформація повернутися після операції?

Так, рецидив можливий при будь-якому методі – якщо операція виконана неправильно, якщо пацієнт не дотримується рекомендацій після неї, або якщо продовжує носити незручне взуття. Правильно виконана операція і адекватна реабілітація суттєво знижують цей ризик.

3. Скільки часу займає відновлення після операції на hallux valgus?

Залежить від методу: після MIS – 4-6 тижнів до відносно нормальної ходьби, після Chevron – 5-7 тижнів, після Scarf – 6-10 тижнів. Повне відновлення і повернення до спорту – від 3 до 6 місяців.

4. З якого віку можна робити операцію?

У дорослих операція можлива в будь-якому віці за відсутності серйозних протипоказань. У підлітків хірургія, як правило, не рекомендується до завершення росту кісток – зазвичай до 16-18 років.

5. Як зрозуміти, який метод підходить саме мені?

Тільки після очної консультації з ортопедом і рентгенографії стоп під навантаженням. Хірург вимірює кути деформації, оцінює стан суглоба і кісткової тканини – і тільки після цього може рекомендувати конкретний метод. Не довіряйте клінікам, де вам пропонують операцію без рентгену і обстеження.

Дивіться також:

• Коли кісточка на нозі стає проблемою: як операція Chevron рятує від hallux valgus
• Чому моя нога виглядає як кривий італійський черевик? Або розмова про операцію Scarf при кісточці
• Біль після операції hallux valgus: коли кісточка знову нагадує про себе