Цемент или не цемент: вот в чем вопрос при замене сустава

Цементное и бесцементное эндопротезирование — это два способа крепления искусственного сустава, о которых большинство пациентов узнают в самый неожиданный момент. Обычно это происходит так: сидишь на приеме у ортопеда, уже смирился с мыслью об операции, и тут врач выдает: «Теперь давайте решим, какую фиксацию выбрать». И все, мозг встает колом. Какую еще фиксацию? Разве мало того, что сустав менять будут?

Помню одного пациента, Михаила Семеновича. Пришел ко мне с коксартрозом третьей степени, боль такая, что спать не мог нормально. Когда я начал объяснять про цемент и бесцементную установку, он посмотрел на меня как на сумасшедшего: «Доктор, вы что, дом строить собрались в моей ноге?» Вот тогда я понял — надо объяснять проще. Без медицинской заумности, по-человечески.

Когда сустав говорит «хватит»: симптомы, которые нельзя игнорировать

Давайте сначала разберемся, откуда вообще берется эта необходимость в эндопротезировании. Потому что человек же не просто так приходит к мысли о замене сустава.

Начинается все обычно тихо-мирно. Легкая скованность по утрам — подумаешь, возраст. Потом появляется боль после долгой прогулки. Ну, устал просто. Дальше — больше: боль усиливается, начинает беспокоить даже в покое. Ночью просыпаешься от того, что нога ноет. Пытаешься найти удобное положение — не получается.

А потом замечаешь, что ходишь как-то странно. Прихрамываешь. Нога стала короче на пару сантиметров — деформация сустава дает о себе знать. Амплитуда движений сокращается — не можешь нормально присесть, обуться становится квестом со звездочкой. И вот тут понимаешь: все, приплыли.

Это классическая картина артроза в запущенной стадии. Может быть еще асептический некроз головки бедренной кости — там все развивается быстрее и злее. Или последствия застарелых травм, когда сустав был поврежден когда-то давно, а теперь разрушился окончательно. Причин много, результат один — боль и невозможность нормально жить.

Так что такое этот хирургический цемент?

Когда я говорю пациентам «цемент», у половины в глазах появляется картинка с мешком ПЦ-500 и бетономешалкой. Спешу успокоить: это совсем не тот цемент.

Медицинский цемент — штука интересная. Официально называется полиметилметакрилат, сокращенно PMMA. Звучит страшновато, но на деле это проверенный материал, который используется в ортопедии уже больше полувека. Представляет собой полимер, который замешивается прямо во время операции из двух компонентов — порошка и жидкости.

Процесс установки выглядит так: хирург подготавливает канал в кости, очищает его, высушивает. Потом замешивает цемент — консистенция получается как у густой сметаны. Этой массой заполняется костный канал, в нее вставляется ножка протеза, выравнивается, фиксируется. Минут 10-12 — и цемент застывает. Все, протез сидит намертво, можно нагружать практически сразу после операции.

Вот это «можно нагружать сразу» — огромный плюс для пожилых пациентов. Потому что лежать после операции — это путь к тромбозам, пневмонии и другим прелестям. А тут человек уже на второй день встает с поддержкой, на третий ходит с ходунками. Для восьмидесятилетней бабушки с остеопорозом — это идеальный вариант.

Но есть нюансы. Всегда есть нюансы, правда?

Цемент со временем изнашивается. Лет через 15-20 может начать крошиться, появляются микротрещины. Протез начинает шататься — приходится делать ревизию. А извлекать старый цемент — то еще удовольствие. Иногда приходится высверливать вместе с куском кости, потом костную ткань восстанавливать. Долго, сложно, неприятно.

Еще момент: во время застывания цемента может случиться так называемая цементная реакция — резкое падение давления у пациента. Редко, но бывает. Связано с тем, что микрочастицы попадают в кровоток. У анестезиологов от этого седые волосы появляются раньше времени.

Бесцементная установка: ставка на биологию

Теперь о второй опции. Бесцементное эндопротезирование — это когда протез крепится за счет врастания кости в его поверхность. Никаких клеев, никаких посредников. Чистая биология.

Для этого на поверхности протеза делают специальное покрытие — пористое, шершавое. Может быть гидроксиапатит (это кальций-фосфатное соединение, близкое по составу к костной ткани), может быть трабекулярный металл (выглядит под микроскопом как металлическая губка). Суть в том, что кость прорастает в эти поры, и протез становится фактически единым целым со скелетом.

Звучит как фантастика, но это работает. Правда, не сразу. Остеоинтеграция — так этот процесс называется — занимает месяцы. Поэтому первое время после операции режим строгий: нагрузки дозированные, костыли обязательны, физиотерапия по расписанию. Если пациент нарушит режим и начнет сразу активничать — протез может сдвинуться до того, как кость успеет врасти. И все насмарку.

Зато если процесс пошел нормально, результат впечатляющий. Протез может служить 25-30 лет, а то и больше. Для молодого человека лет 50 это критически важно. Потому что если поставить цементный, через 15-20 лет понадобится ревизия. А это уже вторая большая операция. С бесцементным шансы прожить с одним протезом до глубокой старости намного выше.

Еще плюс — если когда-нибудь понадобится замена, извлечь бесцементный протез проще. Не надо бороться с остатками цемента, кость меньше травмируется.

Но — и тут тоже есть «но» — нужна хорошая кость. Плотная, здоровая, с нормальным кровоснабжением. У человека с остеопорозом врастания может просто не произойти. Кость слишком слабая, рыхлая, регенерация плохая. Тогда протез будет болтаться, а это путь к осложнениям.

Как врач выбирает метод: секреты принятия решений

Когда ко мне приходит пациент на консультацию, я не достаю монетку и не подбрасываю ее со словами «орел — цемент, решка — без цемента». Хотя иногда хочется, если честно. Особенно в пограничных случаях.

Решение принимается на основе целого комплекса факторов. Первый и главный — возраст. Это не дискриминация, это физиология. У человека 75 лет кость уже не та, регенерация медленная, да и перспектива прожить еще 30 лет с протезом — маловероятна. Зато важно, чтобы реабилитация прошла быстро и без осложнений. Поэтому — цемент.

Человеку 45-50 лет — другая история. Впереди десятилетия активной жизни. Ставить протез, который придется менять в 65? Нет, лучше сразу бесцементный, пусть реабилитация подольше, зато потом забудешь про него на четверть века.

Второй фактор — состояние кости. Обязательно делаем денситометрию — измеряем плотность костной ткани. Если остеопороз второй-третьей степени — цемент. Кость хорошая — можно бесцементный.

Третий момент — сопутствующие заболевания. Диабет, болезни почек, онкология в анамнезе, курение — все это ухудшает регенерацию. Даже у относительно молодого человека может быть показан цементный вариант, если заживление будет проблемным.

Четвертое — какой сустав меняем. С тазобедренным суставом бесцементная техника работает отлично. С коленным — сложнее, там геометрия другая, нагрузки иные. В коленном суставе цемент используется чаще.

И наконец — образ жизни пациента. Если человек планирует после операции сидеть дома и максимум гулять во двор — подойдет цемент. Если собирается в походы, на дачу активно ездить, может быть, даже легким спортом заниматься — лучше бесцементный, он выдержит большие нагрузки на длинной дистанции.

Бывает, ставлю гибридный протез. Например, в бедренной кости — бесцементная ножка (там кость обычно плотнее), а в тазовой — цементная чаша (там условия для врастания похуже). Каждая операция — индивидуальный пазл.

Реабилитация: два разных пути к одной цели

После операции начинается самое важное — восстановление. И тут разница между цементным и бесцементным методом становится очень ощутимой.

С цементом все относительно быстро. Уже на следующий день после операции инструктор по ЛФК поднимает пациента. Да-да, именно на следующий день! Сначала просто сесть на край кровати, потом встать с поддержкой. Через пару дней — ходунки. Через неделю — костыли или палочка. Боль, конечно, есть, но она контролируется обезболивающими. Через месяц большинство пациентов уже дома справляются со всеми бытовыми делами.

Бесцементный протез требует терпения. Первые недели — строгий режим. Нагрузка частичная, обязательно костыли, каждое движение осознанное и аккуратное. Физиотерапия — по часам: электростимуляция мышц, магнитотерапия для улучшения кровообращения и стимуляции врастания кости. Лечебная гимнастика — но без фанатизма. Полное восстановление — месяцев шесть, а то и больше.

Зато потом, если все прошло нормально, человек забывает про протез. Живет обычной жизнью, без ограничений. Я видел пациентов, которые после бесцементного эндопротезирования катались на лыжах, ходили в длительные походы, танцевали. Один мужик даже марафон пробежал — ну это, конечно, экстрим, я бы не рекомендовал, но факт остается фактом.

Осложнения возможны при обоих методах. Инфекция — самое страшное, что может случиться. Если микробы попадают в операционную рану, начинается нагноение. Приходится удалять протез, лечить инфекцию антибиотиками, потом ставить новый. Кошмар. Поэтому перед операцией так тщательно обследуют — зубы санируют, хронические очаги инфекции пролечивают.

Вывих протеза — тоже неприятность. Чаще в первые месяцы, когда мышцы еще слабые. Потому и есть ограничения: не скрещивать ноги, не садиться на низкие стулья, не наклоняться резко. Надо потерпеть, зато потом риск вывиха минимальный.

Тромбозы — отдельная песня. После любой операции на суставах кровь становится гуще, могут образовываться сгустки. Поэтому всем назначают антикоагулянты, компрессионный трикотаж, раннюю мобилизацию. Лежать после протезирования нельзя категорически.

Что говорит наука и статистика

Медицина не стоит на месте. Постоянно публикуются новые исследования, анализируются данные тысяч операций, сравниваются методики.

В последние годы появились интересные данные. Оказывается, у пациентов старше 70 лет цементная фиксация показывает лучшую «выживаемость» протеза в первые 10-15 лет. Меньше осложнений, лучше функциональные результаты, пациенты быстрее возвращаются к активности. Но после 15-летнего рубежа начинается рост числа ревизий — цемент изнашивается.

У молодых пациентов (до 60 лет) бесцементные протезы демонстрируют отличные долгосрочные результаты. Более 90% протезов нормально функционируют через 20 лет. Это значит, что девять из десяти человек проживают два десятилетия без проблем.

Появились новые материалы покрытий — тантал, трабекулярный титан. Они обеспечивают еще лучшую остеоинтеграцию. Видел рентгены через год после операции — кость настолько плотно вросла, что граница между протезом и костью почти не различима. Красота!

Гибридные методики набирают популярность. Есть данные, что комбинация бесцементной ножки и цементной чаши дает очень хорошие результаты в широком возрастном диапазоне — от 50 до 75 лет.

Но, как я всегда говорю своим пациентам, статистика — это одно, а конкретный человек — другое. Можно поставить самый современный протез, но если хирург накосячил или пациент не соблюдал режим реабилитации — результат будет плохой. И наоборот, даже относительно простой цементный протез может прослужить 25 лет, если все сделано правильно.

Сколько это стоит и где взять деньги

Нельзя обойти финансовый вопрос. Эндопротезирование — удовольствие не из дешевых.

Бесцементные протезы обычно дороже цементных — более сложная технология производства, дорогие материалы покрытий. Разница может составлять несколько сотен, а то и тысяч долларов.

В Украине, к сожалению, не все могут себе позволить самые современные импланты. Но есть программы государственного финансирования, есть квоты на операции. Если есть медицинские показания к бесцементному протезированию, можно попробовать пройти через госпрограмму.

Частная медицина дает больше вариантов выбора, но и стоит соответственно. Иногда семьи собирают средства, обращаются к благотворителям. И знаете, я всегда стараюсь помочь – потому что вижу, как человек мучается от боли годами.

Важно понимать: дешевый протез – не всегда плохо, а дорогой – не гарантия успеха. Главное – правильный выбор под конкретного пациента. Я ставил и бюджетные цементные протезы, которые служили человеку 20 лет без нареканий.

Что делать, если вам назначили операцию

Первое и главное — не паниковать. Эндопротезирование — это рутинная операция, которую делают десятки тысяч раз в год по всему миру. Отработанная, предсказуемая, с высоким процентом успеха.

Второе — поговорите с врачом откровенно. Спросите, почему он рекомендует именно цементный или бесцементный метод. Попросите объяснить человеческим языком, без медицинских терминов. Хороший врач всегда найдет время для разъяснений. Если врач отмахивается, говорит «мне виднее» — это повод задуматься о смене специалиста.

Третье — подготовьтесь физически. Сбросьте лишний вес, если есть — каждый килограмм имеет значение для суставов. Бросьте курить — это критически важно для заживления, не шутки. Подкачайте мышцы рук — пригодятся для ходунков и костылей. Вылечите зубы, проверьте хронические болячки.

Четвертое — подготовьте дом к послеоперационному периоду. Уберите ковры и половички — источники падений. Поставьте поручни в туалет и ванную. Подготовьте удобное кресло или кровать на правильной высоте — вставать должно быть удобно. Купите длинную ложку для обуви — нагибаться первое время нельзя.

И пятое — настройтесь психологически. Реабилитация будет непростой. Будут дни, когда покажется, что ничего не помогает, что было лучше до операции. Это нормально, это проходят все. Главное — идти по плану, слушать физиотерапевта, не форсировать события, но и не лениться. Результат придет, проверено на сотнях пациентов.

Мысли на последок

За годы практики я сделал множество операций эндопротезирования. И цементных, и бесцементных, и гибридных. Знаете, что больше всего радует? Когда встречаешь пациента через год-два, и он идет без палочки, улыбается, говорит: «Доктор, я забыл, что такое боль. Спасибо!»

Ради этих слов и работаешь.

Цементный или бесцементный — это технический вопрос. Важно другое: правильный выбор для конкретного человека, качественная работа хирурга, ответственная реабилитация. Все эти три компонента должны сложиться вместе. Тогда результат будет отличным.

Нет универсального рецепта «для всех». Каждый случай индивидуален. 80-летней бабушке с остеопорозом нужен один подход, 50-летнему мужчине-активисту — другой. И это нормально. Медицина потому и искусство, а не только наука.

Если вас беспокоят суставы, если боль мешает жить, если консервативное лечение не помогает — не откладывайте визит к ортопеду. Современное эндопротезирование творит чудеса. Да, это серьезно. Да, это требует усилий. Но результат того стоит — возвращение к полноценной жизни без боли.

Приходите на консультацию в мою клинику. Мы детально обследуем вас, сделаем все необходимые снимки и анализы, обсудим варианты лечения. Подберем оптимальный метод именно для вашего случая. У нас работает команда опытных специалистов — хирурги, реабилитологи, физиотерапевты. Мы ведем пациента от первого визита до полного восстановления. Не терпите боль — обращайтесь!

---

Часто задаваемые вопросы

Сколько длится операция при цементном и бесцементном эндопротезировании?

Продолжительность операции примерно одинаковая — около 1,5-2,5 часов независимо от метода фиксации. Цементная техника добавляет минут 10-15 на замешивание и застывание цемента, но это некритично. Гораздо больше на длительность влияет сложность случая — степень деформации сустава, качество кости, наличие предыдущих операций. Иногда вроде бы простой случай занимает три часа, а сложный делается за полтора — все индивидуально.

Можно ли делать МРТ с металлическим протезом?

Да, можно, но с ограничениями. Современные протезы делают из немагнитных сплавов — титан, кобальт-хром. Они безопасны для МРТ, не притянутся к магниту и не вырвутся из тела, как в голливудских фильмах. Проблема в другом — металл создает помехи на изображении, так называемые артефакты. Область вокруг протеза на снимках будет «засвечена», детали не разглядеть. Поэтому МРТ самого протезированного сустава малоинформативно. Но другие части тела исследовать можно спокойно. Только обязательно предупредите рентгенолога о наличии импланта.

Нужно ли менять протез через определенное время, даже если ничего не беспокоит?

Нет, не нужно. Если протез функционирует нормально, нет боли, на контрольных рентгенах все стабильно — менять его профилактически нет смысла. Это не автомобильная шина с установленным сроком службы. Срок «20 лет» — это статистика, а не приговор. Есть пациенты, у которых протезы служат 30 и более лет без замены. Ревизия делается только по показаниям: появление боли, расшатывание протеза, износ компонентов, инфекция. Плановая замена «для профилактики» не практикуется — зачем делать операцию, если все работает?

Как понять, что протез начал расшатываться и нужна ревизия?

Основные признаки: появление боли в области протеза, которая усиливается при нагрузке и не проходит в покое; чувство нестабильности, «болтания» при ходьбе; посторонние звуки — скрип, щелчки, которых раньше не было; ухудшение амплитуды движений; изменение длины ноги. При появлении любого из этих симптомов нужно срочно к врачу на рентген. Снимок покажет, действительно ли протез сдвинулся, есть ли резорбция (рассасывание) кости вокруг него. Но учтите: боль может быть и от других причин — мышцы, соседние суставы, радикулит. Самодиагностика — плохая идея, нужен осмотр специалиста.

Какой метод лучше при ревматоидном артрите и других системных заболеваниях?

Это сложный вопрос, требующий индивидуального подхода. При ревматоидном артрите кость часто поражена, структура нарушена, пациент принимает иммуносупрессоры, которые замедляют заживление. В таких условиях цементная фиксация часто предпочтительнее — она не требует активного врастания кости, дает немедленную стабильность. Но если кость сохранена относительно хорошо, а болезнь контролируется препаратами, возможен и бесцементный вариант. Обязательно нужна совместная работа ортопеда и ревматолога — корректировка терапии перед операцией, профилактика обострений. При системной красной волчанке, склеродермии и других коллагенозах подход аналогичный — смотрим на состояние кости и активность процесса.

 

Смотрите также:

• Перелом позвоночника операция в клинике Линько Киев
• Когда новый сустав требует старания: почему от упражнений зависит всё
• Когда новый сустав становится проблемой: правда об эндопротезировании, о которой молчат