Name: Клиника доктора Линько
Price range: $

Ревматоїдний артрит (РА). В даний час дані свідчать про те, що сучасні стратегії лікування ревматоїдного артриту повинні бути зосереджені на ранньому виявленні та діагностиці з наступним раннім початком терапії модифікованими протиревматичними препаратами (далі МПП). Початок лікування на ранніх стадіях РА – в ідеалі менш ніж через 3-6 місяців після появи симптомів – покращує успіх у досягненні ремісії захворювання і зменшує пошкодження суглобів та інвалідизацію. У той час як оптимальна схема лікування на ранніх стадіях РА неясна, використання початкової моно-або комбінованої терапії МПП для досягнення низької активності захворювання або ремісії є відповідним підходом. Зрештою метою лікування РА має бути профілактика запальних захворювань суглобів і, тим самим, запобігання інвалідності.

Вступ

За останні 1-2 десятиліття парадигми лікування ревматоїдний артрит (РА) різко змістилися від початкового лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) з подальшим обережно прогресивним додаванням базисних протизапальних препаратів (БПЗП) до лікування агресивної початкової терапії. Ця зміна в лікуванні РА є результатом збільшення даних, що підтверджують поліпшення прогнозу та наслідків на початку терапії МПП на ранніх стадіях симптоматичного захворювання. Оскільки цілі лікування РА включають як ремісію захворювання, так й поліпшення функціонального стану, що поєднанний з рентгенологічним ураженням суглобів.

Яким є визначення «раннього» ревматоїдного артриту?

Точна діагностика раннього ревматоїдного артриту починається з чіткого визначення. У літературі існують значні відмінності щодо часових рамок, що визначають ранній РА. Попередні інтервенційні дослідження раннього РА включали тривалість захворювання від 3 місяців до 3 років; однак, знаючи про поліпшення результатів при більш ранньому лікуванні РА, зрозуміло, що короткий часовий інтервал для класифікації раннього РА є клінічно значущим. Через широкий спектр визначень раннього РА, представлених у літературі, важко охарактеризувати конкретні часові рамки, що визначають ранній РА. Проте в даний час загальновизнано, що раннім РА є поява симптомів суглобового (зазвичай поліартикулярного) болю, скутості або припухлості протягом останніх 3 місяців. Слід зазначити, що цілком імовірно, що поява запальних симптомів суглобів є найкращим моментом відліку часу з «початку» РА.

Переваги раннього лікування модифікованими протиревматичними препаратами для відповіді на терапію при ревматоїдному артриті.

В багатьох дослідженнях оцінювалися переваги раннього лікування РА, зокрема у кількох дослідженнях оцінювався вплив раннього лікування МПП на успішну відповідь на терапію (див.Таблиця 1). Зокрема, метааналіз близько 1400 пацієнтів з РА із 14 рандомізованих контрольованих досліджень показав, що одним із найсильніших предикторів відповіді на терапію була більш коротка тривалість захворювання на момент початку лікування. У цьому метааналізі відповідь на лікування визначали як позитивну, і незалежно від конкретного МПП, що використовується, 53% пацієнтів з РА з тривалістю захворювання ≤1 року досягнули позитивної відповіді лікування порівняно з 35–43 % при тривалості захворювання >1 року. Крім того, в оглядовій статті Cush 2007 р. аналіз підгруп випробувань адалімумабу, етанерцепту та інфліксімабу продемонстрував поліпшення показників відповіді у пацієнтів, які отримували лікування із тривалістю захворювання <2–3 років, порівняно з пацієнтами із тривалістю захворювання ≥2–3 років.

Таблиця 1

Резюме досліджень, що підтверджують, що раннє лікування РА призводить до покращення результатів

Андерсон та ін., 2000 Метааналіз, який демонструє, що пацієнти з РА з більш короткою тривалістю захворювання краще реагують на аналогічну терапію в порівнянні з пацієнтами з більш тривалим перебігом захворювання.

Лард та ін., 2001. У цьому нерандомізованому дослідженні початок лікування РА в середньому через 15 днів після постановки діагнозу призвело до поліпшення активності захворювання через 2 роки в порівнянні з початком лікування в середньому через 123 дні після постановки діагнозу.

Моттонен та ін., 2002. Відстрочка початку терапії ревматоїдний артрит на 4 місяці після появи симптомів знижувала здатність одного препарату викликати ремісію при ранньому РА.

Нелл та ін., 2004 р. Дослідження «випадок-контроль», що демонструє, що у пацієнтів із середньою тривалістю РА, що дорівнює 3 місяцям, спостерігалися кращі результати при аналогічній терапії порівняно з пацієнтами із середньою тривалістю захворювання близько 12 місяців.

Фінк та ін., 2006 Мета-аналіз, що демонструє, що раннє лікування ревматоїдного артриту (<1 року) призводить до зниження віддалених рентгенологічних показників прогресування порівняно з пацієнтами, які отримували більш пізнє лікування

У невеликому проспективному дослідженні, проведеному Nell et al., порівнювали 40 пацієнтів з нещодавно діагностованим РА, які почали лікування МПП: у 20 пацієнтів симптоми спостерігалися протягом <3 місяців, а у 20 відповідних пацієнтів симптоми спостерігалися протягом 9–42 місяців (у середньому 12 місяців) до початку лікування. Вони виявили, що в той час як обидві групи мали однакову базову активність захворювання, виміряну по 28 балах активності захворювання суглобів (DAS28), у пацієнтів, які отримували лікування протягом 3 місяців після появи симптомів, були значно вищі показники зниження показників DAS28. Ця різниця була очевидна в перші 3 місяці спостереження (40% проти 12%; p < 0,05) і залишалася значущою протягом 3 років, демонструючи, що відстрочення лікування МПП ускладнює досягнення поліпшення активності захворювання.

Зменшення пошкодження суглобів та покращення функції при ранньому лікуванні РА

У лікуванні РА важливою довгостроковою метою є зменшення функціонального занепаду та інвалідності. Оскільки функція при РА тісно пов’язана з рентгенологічними ураженнями суглобів, стримування прогресуючого пошкодження суглобів є ключовою метою лікування при РА.

У 2001 році Лард та співавт. ретроспективно порівняли ранній та відстрочений початок лікування МПП у групі пацієнтів з раннім РА. На підставі відмінностей у парадигмах лікування на момент постановки діагнозу 109 пацієнтів отримували МПП лише після кількох місяців неадекватної відповіді на НПЗП, і цю групу «відстроченого» лікування порівнювали з 97 пацієнтами, які почали терапію МПП якомога раніше. У пацієнтів з раннім початком лікування МПП (протягом 2 тижнів після появи симптомів) через 2 роки спостереження спостерігалося менше прогресування рентгенологічного ураження суглобів порівняно з вихідним рівнем порівняно з групою відстроченого лікування МПП із середньою тривалістю симптомів 4 міс. р <0,05).

Finckh та ін. провів метааналіз у 2006 році, оцінюючи рівень рентгенологічного ураження суглобів протягом 5 років після початку терапії (в середньому 3 роки) у більш ніж 1000 пацієнтів з РА, які отримували МПП. Вони виявили, що рентгенологічне ураження суглобів було зменшено на 33% у пацієнтів з РА, які отримували лікування протягом 1 року після появи симптомів, порівняно з тими, хто розпочав терапію МПП після появи симптомів понад 1 рік.

Яка стратегія лікування оптимальна при ранньому ревматоідному артриті?

Переваги раннього початку МПП у досягненні ремісії та зменшенні ураження суглобів обговорювалися вище, але розуміння того, яку конкретну схему лікування вибрати при ранньому РА є не менш важливим питанням, хоча і не має чіткої відповіді. Одним із досліджень, присвячених цьому питанню, було дослідження Behandel Strategieen (BeST), в якому пацієнтів з РА із тривалістю симптомів менше 2 років (медіана 6 місяців) рандомізували в одну з чотирьох груп терапії. Хоча дослідження BeST продемонструвало, що комбінована терапія (метотрексатом) [MTX], сульфасалазином [SSZ] плюс преднізолон (MTX) плюс інфліксімаб) в цілому перевершувала послідовну монотерапію або поетапну комбіновану терапію МПП на ранніх стадіях РА, значну кількість суб’єктів у групі послідовної монотерапії (53%) та у групі ступінчастої комбінованої терапії ) досягнуто низька активність захворювання через 1 рік за шкалою DAS44

Фінське дослідження комбінованої терапії ревматоїдного артриту (FIN-RACo), в якому порівнювалася монотерапія та комбінована терапія МПП на ранніх стадіях РА (менше 2 років від симптомів до постановки діагнозу), виявило збільшення частоти ремісії через 2 роки у пацієнтів з РА, МПП: сульфасалазин (SSZ), метотрексат (MTX), гідроксихлорохін [HCQ] та преднізолон) порівняно з одноразовою терапією МПП з сульфасалазином (SSZ) (37 % проти 18 % відповідно; p = 0,03).

Профілактика РА

Хоча раннє лікування РА призводить до поліпшення результатів, зрештою, метою лікування РА має бути профілактика захворювання. Що робить концепцію профілактики РА більш привабливою і можливою, так це число досліджень, що демонструють, що біомаркери (ревматоїдний фактор і антитіла до цитрулінованих білкових антигенів), специфічні для РА, передують розвитку клінічно вираженого ревматоїдний артрит. На підставі цього є надія, що ці біомаркери можна буде використовувати для виявлення суб’єктів з досить високим ризиком розвитку ревматоїдного артриту в майбутньому, щоб вони були кандидатами на отримання втручань для запобігання захворюванню, поки вони ще перебувають на ранній стадії розвитку захворювання без серйозного ураження суглобів.

Вас це теж зацікавить

✔️ Перевірено експертом
Розсоха Олександр Сергійович, лікар ортопед-травматолог, нейрохірург
Працює в Клініці Лінько (клініка ортопедії та травматології) м.Київ, Україна – з багаторічним досвідом роботи в області первинного остеосинтезу, артроскопічної та естетичної ортопедії. Спеціаліст в області малоінвазивної хірургії та хірургії колінного і тазостегнового суглоба. Проводить операції з приводу лікування переломів кісток, відновлення хрестоподібних звязок колінного суглоба, корекції Hallux-valgus (деформовані кісточки на стопі), ендопротезування колінного та тазостегнового суглобів. Його професійні компетенції включають роботу з пацієнтами різного віку, в тому числі з дітьми та людьми похилого віку.
Автор перевіряє медичний контент на точність, актуальність та відповідність сучасним клінічним рекомендаціям.